Ishikawa Diagram
視覺化根本原因分析的6M法
魚骨圖由日本品質管理大師石川馨(Kaoru Ishikawa)於1960年代在川崎重工開發。面對複雜的品質問題，他創造了這個視覺化因果分析工具。魚頭代表問題，魚骨代表原因分類，讓團隊腦力激盪時不遺漏任何可能原因，至今仍是品質管理七大工具之一。
「品質問題的解決
不是靠猜測或經驗
而是系統性地探索所有可能原因
視覺化幫助團隊共同思考」
來源：Ishikawa, K. (1985). "What Is Total Quality Control? The Japanese Way". 品質管理經典之作。
🖱️ 點擊魚骨，探索各類原因
技能、經驗
態度、溝通
培訓不足
設備老化
維護不當
精度問題
原料品質
供應穩定
規格符合
作業流程
SOP標準
工藝參數
溫濕度控制
工作環境
安全條件
檢測工具
校準精度
判定標準
2010年某車型出現大規模引擎抖動問題
• 影響15萬輛汽車
• 客訴激增，品牌受損
• 原因不明，需要系統性分析
召集跨功能團隊（研發、生產、品保）
針對6M逐一分析：
• 人：新手比例高？訓練是否到位？
• 機：設備是否正常？工裝精度？
• 料：活塞材質變更影響？
• 法：組裝SOP是否完整？
• 環：溫度濕度控制？
• 測：檢測方法是否準確？
經過3天密集分析，發現：
料(Material)分支：
• 供應商變更了活塞材料合金比例
• 新材料熱膨脹係數不同
• 在高溫下導致間隙異常
→ 這就是根本原因！
解決方案：
要求供應商恢復原材料配方
問題完全解決
魚骨圖3天找到根因
• 右側畫魚頭，寫上問題描述
• 從魚頭向左畫主骨
• 主骨上畫6條大刺(6M分類)
• 用白板或大海報，團隊可見
• 針對每個M，列出所有可能原因
• 不批判、不過濾，先求量
• 使用便利貼，方便移動
• 鼓勵「為什麼」的持續追問
• 對懷疑的原因進行數據驗證
• 使用「5個為什麼」深入追問
• 實驗測試假設
• 確認真正的根本原因